Reglamentos

  • » Reglamento cambio de Obra Social
  • Cambio de Obra Social

    Los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud tienen el derecho de ejercer libremente la opción de cambio entre las Obras Sociales habilitadas para este fin.

    Cambio para beneficiarios titulares activos

  • Beneficiarios de Obras Sociales Sindicales.
  • Monotributistas (Ley:25.865)
  • Requisitos para ejercer el derecho de opción de cambio

    Beneficiarios de Obras Sociales Sindicales

  • El trabajador puede ejercer el derecho de opción desde le momento mismo del inicio de la relación laboral.
  • El tramite se realiza en forma personal e individual por el titular afiliado; si el beneficiario reside a mas de 100 km de una boca habilitada de la Obra Social elegida, podra ejercitar su acción por correo o a través del traslado de un funcionario de la Obra Social con la documentación pertinente.
  • El único lugar autorizado para realizar la opción es de cambio es la sede o delegación de la Obra Social elegida. No debe ejercerse en oficinas de medicina privada ni en el lugar de trabajo.
  • La opción de cambio puede realizarse una vez al año y se efectiviza el primer día del tercer mes desde realizada la opción.
  • La Obra social de origen debe otorgar al afiliado la prestación medica correspondiente hasta que se efectivice la opción.
  • El tramite es totalmente gratuito.
  • El beneficiario debe completar el formulario de opción sin tachaduras ni enmiendas .Debe presentar la siguiente documentación:

  • Ultimo recibo de sueldo o en su defecto, certificación laboral.
  • DNI.
  • Al momento de efectuar la opción , la Obra Social debe entregar al beneficiario:

  • La copia amarilla del formulario de opción de cambio.
  • La Cartilla Medica con la nomina completa de sus prestaciones.
  • Credencial con el nombre de la Obra Social.
  • La opción de cambio es irretractable, a excepción de lo establecido en la reglamentación vigente.
  • No pueden ejercer el derecho de opción:

  • Los beneficiarios que hayan extinguido su relación laboral.
  • Los trabajadores cuya retribución mensual sea menor a 3 (tres) MOPRES (Módulos Previsionales).
  • Unificacion de Aportes:

  • El afiliado en situación de pluriempleo puede unificar aportes en la Obra Social elegida.
  • Si los cónyuges son titulares de dos Obras Sociales del sistema pueden optar por una de ellas o por una tercera para la unificación de aportes revistiendo ambos el carácter de titulares.
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  • » Reglamento de las Prestaciones
  • » Instructivo Discapacidad
  • » Prevencion de Obesidad y Enfermedades Cardiovasculares
  • De las Prestaciones

    Atención Primaria de la Salud:

    En este nivel se privilegia la atención a partir de un Medico especialista en Medicina Familiar quien debe reforzar los programas de prevención en los distintos niveles, brindando una atención integral.

    Programas de Prevención Primaria y Secundaria:

    Los Agentes del Seguro de Salud tienen la obligación de implementar programas de prevención, elevando en forma trimestral el listado de personas bajo programa , en conjunto con la información requerida en la Res.650/97 ANSAL y modificatorias.

    1.1 Plan Materno Infantil (PMI):

    Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento de diagnostico y hasta el primer mes luego del nacimiento.

    Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. La cobertura es del 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuada del pago de co seguros para las atenciones y medicaciones especificas.

    Esta cobertura comprende:

    Embarazo y Parto: consultas, estudios de diagnostico exclusivamente relacionados con el embarazo , el parto y el puerperio, ya que otro tipo de estudios tendrá la cobertura que rige al resto del PMO E:

    Psicoprofilaxis obstétrica, medicamentos exclusivamente relacionados con el embarazo y el parto, con cobertura al 100 %.

    Infantil: será obligatoria la realización perinatologica de los estudios para detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquistica en el recién nacido. Deberán cubrirse las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del periodo, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que esta figure en el listado de medicamentos esenciales.

    A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación medica, con evaluación de la auditoria medica.

    1.2 Programas de Prevención de Canceres femeninos:

    Fundamentalmente prevención de cáncer de mama y cuello uterino.

    Para el cáncer de mama: Mamografía anual para: beneficiarias mayores de 49 años, o bien, o bien menores de 49 años con antecedentes de cáncer de mama familiar o personal u otros factores de riesgo.

    Para prevención del cáncer de cuello uterino: La obligación de la cobertura es de : un examen de Papanicolau anual en toda mujer que haya iniciado relaciones sexuales o mayores de 18 años. Si los resultados son normales, la obligación de cobertura posterior será de un examen cada dos años.

    1.3 Odontología Preventiva:

    Campos de Prevención ,fluoración y campañas de Educación para la salud bucal.

    2. Atención Secundaria:

    Los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a brindar exclusivamente las especialidades reconocidas por la autoridad Sanitaria nacional.

    Prestaciones que se brindan:

  • Consulta en consultorio y en internación.
  • Consulta en urgencia y emergencia en domicilio.
  • Consulta programada en domicilio:

  • Mayores de 65 años que no puedan movilizarse. Co seguro de $ 10 por visita.
  • Todo otro grupo etario donde el paciente este imposibilitado de desplazarse, a evaluar por la auditoria del Agente del Seguro de Salud.
  • 3. Internación

  • Modalidades: Institucional, hospital de día o domiciliario.
  • Cobertura:
  • Se otorgan sin limite de tiempo, a excepción de lo establecido para Salud Mental.
  • No se abonan co seguros.
  • 3. Salud Mental

    3.1 Se contemplan actividades para la promoción de la salud en general y la salud mental en particular.

    3.2 Se tiende a la prevención de comportamientos que puedan generar trastornos y malestares psíquicos, tales como depresión, suicidio, adicciones, violencias a través de actividades especificas.

    3.3 Prestaciones

  • Atención ambulatoria: 30 visitas por año , a razón de 4 visitas mensuales.
  • Modalidades:
  • Entrevista siquiátrica, psicológica, psicopedagógica.
  • Psicoterapia individual, grupal, de familia, de pareja.
  • Psicodiagnóstico.
  • 3.4 Internación

  • Modalidades: institucional, hospital de día.
  • Cobertura: patologías agudas, a razón de 30 días por año.
  • 4. Rehabilitación

  • Cobertura: practicas kinesiológicas y fonoaudiológicas.
  • Ambulatoria: rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.
  • Kinesioterapia: 25 sesiones por año.
  • Fonoaudiología:25 sesiones por año.
  • Estimulación temprana.
  • 5. Odontología

    5.1 Cobertura:

    Se detallan las practicas incluidas en la cobertura que con mas frecuencia han sido consultadas por los beneficiarios.

  • Consulta de urgencia
  • Radiografía dental seriada
  • Radiografía panorámica
  • Estudio cefalometrico
  • Frenectomia
  • 5.2 Co seguros:

  • Ver cuadro de Aranceles, página
  • 5.3 La Obra Social determinara a quien debe pagarse el co seguro.

    6. Medicamentos

    6.1: Ambulatorios: 40 % de cobertura. Crónicos: 70 % de cobertura. Res.310/04

    6.2 Internados: 100% de cobertura.

    6.3 La Obra social deberá cubrir al 100%:

  • En tratamiento de la insuficiencia renal crónica: eritropoyetina.
  • En tratamientos oncológicos: medicamentos según protocolos nacionales aprobados por la autoridad de aplicación
  • 6.4.Medicación no oncológica de uso en protocolos oncológicos:40% de cobertura , excepto el Ondasetron para el tratamiento de vómitos agudos inducidos por drogas altamente emetizantes.

    6.5 Medicación comprendida en leyes de protección de grupos vulnerables: Ley 24.455 SIDA y drogadicción. Ø Res. 301/99 MS y AS:

  • Cobertura de insulina:100%
  • Antidiabeticos orales : 70%
  • Hipoglucemiantes orales:70%
  • Tirillas reactivas :70 % : 400 anuales , excepto pacientes diabéticos insulinodependientes lábiles incluidos en programas de prevención secundaria, a los que se les duplicara la provisión de tirillas para la medicación de glucemia (autocontrol).
  • Cobertura a cargo del agente del seguro de Salud.
  • Ø Res.791/99 MS y AS: Para el tratamiento de la Miastenia Gravis: Mestinon 60g:100% de cobertura a cargo del Agente del Seguro de Salud.

    6.6 Los prestadores deberán recetar medicamentos por su nombre genérico y se aplicaran los mecanismos de reemplazo y precios de referencia para establecer la cobertura a cargo de la Obra Social.

    7. Otras Coberturas:

    7.1 Cuidado Paliativo: un equipo multidisciplinario brindara asistencia total a los pacientes con expectativa de vida estimada no mayor a 6 meses.

  • Objetivos: Alivio del dolor, de los síntomas y abordaje psicosocial del paciente.
  • Cobertura:100%
  • 7.2 Hemodiálisis y Diálisis peritoneal continua ambulatoria

  • Cobertura: 100% Requisito indispensable: los pacientes deberán inscribirse en el INCUCAI dentro de los 30 días de iniciado el tratamiento.
  • 7.3 Otoamplifonos

  • Cobertura:100% a niños de hasta 15 años.
  • 7.4 Anteojos con lentes estandar

  • Cobertura:100% a niños menores de 15 años
  • 7.5 Prótesis y Ortesis

    Cobertura:

  • Prótesis e implantes de colocación interna permanente:100%.
  • Prótesis externas y ortesis:50%
  • No se cubren prótesis miogenicas o bioeléctricas.
  • La Obra Social cubrirá el menor precio de la cotización en plaza.
  • Las indicaciones medicas se efectuaran por nombre genérico.
  • La Obra social deberá proveer prótesis nacionales. Se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional, con un porcentaje de cobertura a determinar por la Obra Social.
  • 7.6 Traslados

  • Están incluidos en la prestación que se otorga.
  • 8 Co seguros:

    8.1 Los beneficiarios solo deben abonar los coseguros detallados en el PMO E.

    8.2 No abonan co seguros:

  • Mujer embarazada: desde el diagnostico hasta los 30 días después del parto, solo en prestaciones inherentes al embarazo, parto y puerperio.
  • Complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo, parto, puerperio.
  • Niños hasta 1 año de edad.
  • Pacientes oncológicos.
  • Programas preventivos.
  • Discapacitados.
  • 8. El PMO E debe cumplir con el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Medica.

    Programas de Prevención:

    a) Plan Materno Infantil. Se cubrirá al 100 % la atención de la madre desde su diagnóstico de embarazo, el parto o cesárea y hasta un mes posterior al parto y de toda otra patología vinculada al mismo. Igualmente será cubierta al 100% y hasta el primer año de vida la detección de fenilcetonuria, hipotiroidismo y enfermedad fibroquística; consultas de seguimiento y control, reforzar la utilización de la cartilla perinatal, internaciones, inmunizaciones del período y medicamentos que requiera el Recién Nacido. A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán leches maternizadas o de otro tipo salvo expresa indicación médica y evaluación por auditoría.

    b) Programa de prevención del cáncer de mama. A través de la estimulación del AUTOEXAMEN, con folletos ilustrativos y estrategias de comunicación y por detección mamográfica en población con riesgo aumentado y en población standard de acuerdo a protocolos de sociedades científicas

    c) Programa de prevención del Cáncer de Cuello de Útero. PAP a toda mujer que haya iniciado su vida sexual, cada 2 años y seguimiento estandarizado según resultados.

    d) Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable. En consonancia con la Ley Nacional 25630.

    e) Programa de Odontología Preventiva.

  • Limpieza, detección de placa bacteriana, enseñanza de higiene bucal, educación para la salud y dieta
  • Topicación de fluor en menores de 18 años y embarazadas
  • Sellantes de punto y fisuras en molares y premolares
  • Otros Programas:

    a) Programa de Prevención y Tratamiento del SIDA. Para la implementación del Programa de Prevención y Tratamiento del SIDA, se tomó como referencia el Programa Nacional de lucha contra el SIDA y ETS.

    b) Programa de Prevención y Asistencia de las Adicciones. Para la implementación del Programa de Prevención y Tratamiento del SIDA, se tomó como referencia el Programa Nacional de Prevención de las Adicciones.

    c) Programa de Diabetes. Este Programa se implementa en concordancia con la Resolución 301/99 MS y de acuerdo con lo estipulado por el PRONADIA (Programa de Prevención y Control de la Diabetes Mellitus)

    d) Programa de Discapacidad. Este Programa se implementa en concordancia con la Resolución 400/99 y de acuerdo con lo estipulado por el PROIDIS (Programa Integral de Discapacidad) y por la Ley 24.901 (Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad).

    e) Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable

    La ley n°25673 crea el programa de Salud Sexual y Procreación Responsable en el ámbito del Ministerio de Salud.Este programa garantiza a toda la población, sin discriminación de edad y sexo, el acceso a la información, orientación, metodos y prestaciones de servicios, referidos a la salud sexual y procreación responsable, conforme la reglamentación; contribuyendo a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, VIH-SIDA, patologías genital mamaria, así como también la prevención del aborto.

    Este programa permite también:

  • Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones en materia de salud sexual y procreación responsable.
  • Disminuir las enfermedades y muerte materno infantiles.
  • Prevenir y/o detectar conductas de riesgo.
  • Promover la salud sexual de los adolescentes.
  • Prevenir embarazos no deseados.
  • A demanda de los beneficiarios , sobre la base de estudios previos, el profesional puede prescribir y suministrar los métodos y elementos anticonceptivos, que deberán ser de carácter reversible, no abortivos y transitorios, de modo que cada persona pueda elegir de acuerdo a sus criterios o convicciones, salvo contraindicación medica especifica. El profesional debe informar sobre las ventajas y desventajas de los métodos naturales y aquellos aprobados por la ANMAT .El programa incluye el control periódico posterior a la utilización del método elegido.

    El programa no pretende sustituir a los padres en el asesoramiento y educación sexual de sus hijos menores de edad , sino, por el contrario, orientar y sugerir a los mismos, acompañándolos con el fin de cumplir con el derecho que tienen todas las personas a tener fácil acceso a la información , educación y servicios vinculados a la salud sexual y reproductiva, en un marco de respeto por los criterios y convicciones, y creando un ámbito confiable.

    En las consultas se propiciara un clima de confianza y empatia, procurando la asistencia de un adulto de referencia, en particular cuando el beneficiario que consulta sea menor de 14 (catorce) años de edad.

    Las personas menores de edad tienen derecho a recibir , a su pedido, y de acuerdo a su desarrollo, información clara, completa y oportuna; manteniendo confidencialidad sobre la misma y respetando su privacidad.

    Atención Secundaria:

    a) Asistencia ambulatoria. En consultorios propios de la O. Social y prestadores externos, cubriendo las siguientes especialidades:

    ALERGIA CARDIOLOGIA CIRUGIA CLINICA MEDICA
    DERMATOLOGIA ENDOCRINOLOGIA FLEBOLOGIA FONOAUDIOLOGIA
    GASTROENTEROLOGIA GINECOLOGIA HEMATOLOGIA INFECTOLOGIA
    INMUNOLOGIA NEFROLOGIA NEUROLOGIA NUTRICION
    NEUMOLOGIA OBSTETRICIA ODONTOLOGIA OFTALMOLOGIA
    PSICOLOGIA PSICOPEDAGOGIA TRAUMATOLOGIA UROLOGIA
    REUMATOLOGIA DX. IMAGENES    
    ARANCELES DE COSEGUROS EN PRACTICAS Y CONSULTAS A LOS AFILIADOS DE LA OBRA SOCIAL
      SINDICAL OBRA SOCIAL OPTANTE MONOTRIBUTISTA
    Consultas en Servicios Propios S/C S/C $ 3.- $ 3.-
    Consultas en Servicios Externos S/C $ 3.- $ 5.- $ 5.-
    PMI S/C S/C S/C S/C
    Emergencias Medicas a Domicilio CAP. y GBA. S/C $ 10.- $ 10.- $ 10.-
    Servicio de Odontología en Seccional $ 1.50.- $ 3.- $ 4.- $ 4.-
    Atención Psicología y Fonoaudiologia en Seccional S/C $ 2.- $ 4.- $ 4.-
    Prácticas de Baja Complejidad S/C $ 4.- $ 4.- $ 4.-
    Prácticas Alta Complejidad S/C $ 5.- $ 5.- $ 5.-
    PMI S/C S/C S/C S/C

    NOTA: NINGUN PRESTADOR ESTA AUTORIZADO A COBRAR A NUESTROS AFILIADOS NINGUN TIPO DE ARANCEL EXTRA, TODO CONOCIMIENTO DE ELLO DEBE SER COMUNICADO A ESTA CENTRAL.

    Prescripción de Medicamentos por nombre Genérico.

  • Los genéricos son los principios activos que constituyen un medicamento y la parte responsable de la acción terapéutica que cura una enfermedad o atenúa sus síntomas.
  • Un mismo genérico es ofrecido con diferentes nombres comerciales y a distintos precios. Esta variación depende de factores vinculados a su publicidad, el envase utilizado, etc. Sin embargo la droga utilizada, es decir, el genérico que compone ese medicamento, es siempre el mismo. Por lo tanto, es posible comprar un medicamento a un precio económico, sabiendo el genérico que lo constituye.
  • En el marco de la estrategia de accesibilidad a los medicamentos, la prescripción por el nombre genérico del fármaco se transformo en la herramienta que garantiza la cobertura del tratamiento de la mayoría de las enfermedades que sufre nuestra población.
  • El profesional medico debe recetar los medicamentos por su nombre genérico y el beneficiario solo debe presentar dicha receta en la farmacia.
  • No se requiere documentación adicional para avalara el descuento correspondiente.
  • La Superintendencia de Servicios de salud elaboro un listado de precios de referencia de medicamentos -Formulario Terapéutico PMO E_ que permute al usuario saber el monto que debe cubrir la Obra social o Pre paga para una marca determinada.Este listado se encuentra disponible en el sitio web www.sssalud.gov.ar/genericos ; en los centros de atención de las Obras Sociales y en las farmacias de todo el país.
  • Con un aporte a esta política publica, el Ministerio de salud de la nación y la Superintendencia de Servicios de Salud implementaran un servicio de consulta permanente para la ciudadanía que permitirá contar con información actualizada sobre los medicamentos incorporados al formulario terapéutico del PMO E.
  • Se asegura la cobertura del 40% de los medicamentos en ambulatorios, 70% en pacientes crónicos y 100% en Plan Materno Infantil; incluidos en el formulario terapéutico del PMOE.
  • Se establece la cobertura de insulina al 100% y de antidiabéticos orales y tirillas reactivas al 70%.
  • En la miastenia gravis, se cubre el Mestinón al 100%.
  • Ud. encontrará a continuación el régimen de expendio de medicamentos para su conocimiento, de manera que pueda informar al profesional de consulta sobre los alcances del mismo.
  • El servicio se cumple a través de contrataciones con farmacias o red de farmacias. Donde no existiera prestador se cubre por reintegro.
  • REQUISITOS:

    Para la adquisición de los medicamentos el Afiliado deberá presentar:

  • RECETA EN FORMULARIO OFICIAL DE OSETYA
  • CREDENCIAL DEL AFILIADO
  • ULTIMO RECIBO DE SUELDO (con antigüedad no mayor a 90 días)
  • D.N.I. DE LA PERSONA QUE RETIRA
  • RECETA EN FORMULARIO DE OSETYA
    *Fecha *Nombre y apellido del paciente *Número de afiliado *Edad y sexo *Diagnóstico causante *Para psicofármacos presentar las recetas según Ley junto al Formulario *Medicamentos recetados y cantidad en números y letras de cada uno. *Validez de la receta, 15 días *Firma, sello y número de matrícula del Profesional. *Firma de conformidad del afiliado por expendio con aclaración de firma, número de documento, dirección y teléfono.

    CANTIDAD Y TIPO

    Los profesionales médicos deben prescribir por nombre genérico (Ley 25649/02 de Promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico), en cada receta-formulario con un máximo de dos (2) productos medicinales y no más de un (1) envase por producto de la presentación de menor contenido. En el caso de antibióticos monodosis, se expenderán hasta cinco (5) ampollas o frasco ampolla. Cuando el médico determinara mayor cantidad, deberá explicitar Tratamiento Prolongado (sellos no valen), en este caso se expenderán hasta un envase grande y uno chico.

    PSICOFARMACOS

    Cuando el profesional prescriba medicamentos bajo control (Grupo I) deberá hacerlo de acuerdo a las normativas que estipule la Autoridad Sanitaria Local. En los casos que el médico prescriba medicamentos bajo control (Grupo III y IV) deberá hacerlo en la receta médica por duplicado, debiendo entregar en LA FARMACIA ambas recetas (fotocopias no valen).

    EXCLUSIONES

    Alimenticios Jabones (*) Cremas reductoras Productos de venta libre Dietéticos - Edulcorantes Pastas, polvos y líquidos dentífricos Herboristería Inmunosupresores Anticonceptivos Material descartable Dermatológicos (*) Oncológicos Hemoderivados Homeopáticos Anorexígenos Limpia o Fija dentaduras Champúes y Lociones (*) Sustitutos de la SangreFórmulas Magistrales Perfumería, Tocador, Belleza

    (*) Excepto que tenga fórmula medicamentosa a la vista o sea de venta bajo receta

    Discapacidad

  • La Ley 24.901 instituye el Sistema de prestaciones Básicas en habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad.
  • Las Obras Sociales tienen a su cargo la cobertura total y obligatoria de las prestaciones básicas enunciadas en la mencionada ley.
  • Los beneficiarios deben recibir las prestaciones que indiquen los profesionales médicos que darán la orientación para servicios específicos, de acuerdo a las dolencias que padezcan.
  • El afiliado debe acreditar su condición presentando el Certificado de Discapacidad emitido por Juntas Medicas habilitadas en las provincias o por el servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción de la Persona con Discapacidad, con domicilio en la calle Ramsay 2250.Capital Federal.
  • En caso de factores de riesgo en el recién nacido, deben otorgarse prestaciones preventivas extremando controles y exámenes complementarios.
  • El objetivo de la cobertura es lograr que la persona con discapacidad alcance el nivel psicofísico y social mas adecuado para su integración social.
  • Las prestaciones que corresponden se brindan al 100 %, por tratarse de una cobertura integral, excede a lo establecido en el PMO E.
  • Los medicamentos que son inherentes a la patología especifica,se brindan al 100%.
  • Oncología

    Se cubre todo lo inherente a las consultas, tratamientos, medicamentos (aprobados por protocolos Nacionales), terapias radiantes y quimioterapias en internación y ambulatoriamente al 100% sin cargo alguno para el beneficiario en Hospitales Públicos con reconocida trayectoria en la especialidad y prestadores pertenecientes a la Red OSETYA. No se cubrirá medicación incluida en protocolos experimentales ni en período de prueba como tampoco aquellos tratamientos denominados alternativos. La medicación no oncológica incluida en protocolos oncológicos tendrá la misma cobertura que la medicación ambulatoria, a excepción del Ondasetrón en el tratamiento de vómitos agudos inducidos por drogas altamente emetizantes. HIV.

  • · Se cubrirá al 100% el tratamiento farmacológico y psicosocial del paciente con HIV-SIDA.
  • DE LAS EXCLUSIONES (No se encuentra cubiertos por la Obra Social)

  • Exámenes preingreso, control y egreso laboral
  • Cirugía Plástica no reparadora
  • Prácticas o Internaciones experimentales
  •  

Superintendencia de Servicios de Salud
Setia